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同視機在斜視檢查中的應用

日期:2017/03/28 01:17  字號:T|T
同視機主要用于檢查斜視弱視患者的雙眼視功能,視網膜對應情況以及斜視度的測定,根據不同診斷眼位斜視度的變化規律,了解眼球運動功能。?
(一)?同視機檢查常規
當病人坐在同視機前檢查時,我們應該知道病人的一般情況,這樣就可以避免出現診斷方面的錯誤。例如:當遇到顯斜與隱斜界限不清楚的病人,同視機檢查發現這類病人的雙眼視覺嚴重受損,說明在日常生活中,患者雙眼可能經常處于斜視狀態下。如果醫生熟悉情況,能夠較好地指導病人進行檢查,可以節省時間,且比較容易發現異常狀態。
??如果醫生認為病人可能存在雙眼視,(例如斜視發病晚,而且是間歇性的)先做主觀檢查,讓病人推拉同視機的操縱桿其主觀斜視角與客觀斜視角相吻合,醫生就可以得出明確的結論。如果兩個檢查結果不一致,醫生應該懷疑病人存在異常視網膜對應或抑制,記下檢查結果以便進一步檢查分析。
?首先調好患者的下頜托,額托,令患者注視目鏡中的畫片,調整儀器把所有刻度盤的指針都調到0°,特別要注意垂直和旋轉的刻度盤,調整下頜托的高度,使病人的眼睛正好對準同視機的目鏡,也便于醫生觀察病人的眼球運動。目鏡的距離要等于病人的瞳距,斜視病人的瞳距是雙眼分別處于原在位時的瞳孔距離。兩只鏡筒內燈光的亮度應該相等或者弱視眼前的燈稍亮一些。?檢查雙眼視異常的病人要注意,病人的頭位應該保持正直,特別是那些平時有代償頭位的病人,更要注意這一點。下頜既不內收也不上舉,醫生要便于觀察病人的角膜映光點。如果眼鏡影響醫生觀察病人的角膜映光點,可以用拇指稍微向上推眼鏡,必要時可以摘掉眼鏡,把合適的鏡片插入同視機鏡片槽內代替眼鏡
(二)同視機檢查法
1、測量他覺斜視角:檢查前戴矯正眼鏡,調整頜臺高度、瞳孔距離,使兩側鏡筒適合眼的高度。將鏡筒臂移到0°處,并將一對同時知覺畫片臵于左右鏡筒光源,如獅子和籠子。將斜視眼側鏡。筒轉移到和其視線相一致位臵上,注視眼鏡筒固定于0°處。然后交替點滅光源,注意觀察眼球運動情況,調整鏡筒臂,令左右眼單獨注視各自畫片至兩眼都不見有眼球移動,此斜眼側鏡筒臂所指的度數為他覺斜視角。交替熄滅左右畫片的照明燈時,照明一眼不移動,說明是正位眼;若照明一眼由內向外移,則表明有內斜視;把鏡筒向集合方向轉動,直到熄滅一眼的照明燈不出現他眼移動為止。所得的度數稱他覺斜視角。鏡筒由標記“0”內移屬“正”,外移屬“負”。若屬麻痹性斜視,應分別測左右眼作注視眼時的偏斜角如一眼視力不良,不能固視畫片,或因偏心注視不能用中心窩固視時,可根據角膜反射點確定斜視角,此時可取下鏡筒的乳白色玻璃和畫片。這種情況無法排除Kappa角的誤差。

有眼球震顫或其他固視動搖情況時,也不能準確地側出他覺斜視角。??盡管囑檢查者看+6.5D接目鏡焦點平面上的圖片作為看遠距離的目標時,但畫片和眼距離很近,由于心理因素仍可出現近感性輻輳。因此,在內斜視情況下測得的度數比實際度數要大,外斜視時其度數要小。幼兒注意力不集中時,可選用任何引起其注意力的畫片,并耐心啟發患兒,使其合作。
??2、測量自覺斜視角:用同時知覺畫片,如獅子和籠子,將注視眼鏡筒固定于0°處,令被檢者手持另側鏡筒手柄,將獅子裝入籠子中,此時鏡筒臂所指的度數即為自覺斜視角。如果兩個畫片不能重合時,說明無同時視功能,其表現有兩種情況:一種是只看到一側畫片,另一種是看到兩個畫片但不能重合。僅僅單眼注視到畫片,一般有兩種情況,一種可能是由于患者有水平或垂直斜視,目鏡的角度與斜視的角度不一致,患者不能看到畫片,這時要調整好目鏡的角度與患者的斜度相一致,另一種可能是單眼抑制。

3、同時知覺功能檢查:首先用同時知覺畫片進行同視機檢查,令患者注視一側畫片,用運動手柄推動另一側目鏡,使兩張畫片重疊,這個角度一般是患者的自覺斜角,醫生通過交替點滅法,觀察角膜反光位臵,來判斷患者自覺斜角與他覺斜角是否相同,如果相同,說明患者有正常視網膜對應,再進行融合范圍及立體視檢查;如果不同,說明患者沒有正常視網膜對應。自覺斜視角與他覺斜視角相差在5度以下者可認為正常。?
4、融合功能的檢查:使用二級畫片,10度畫片用于周邊融合功能檢查,3度畫片可用于中心凹融合功能檢查。檢查前,使患者認清兩張圖形的特點,然后移動鏡筒,至兩張畫片重和,此時將機器鎖住,并使之產生兩臂等量的輻輳和分開?,轉動旋鈕直到兩張畫片不再重合,就是其輻輳和分開的最大限度,也就是融合范圍,正常融合范圍:輻輳平均為25°~30°,分開為4?°~6?°,垂直分開為2△~4△,旋轉為15?o~25?o。
5、對于麻痹性斜視患者,為尋找麻痹肌及亢進肌,應進行九個診斷眼位的檢查,由于同視機能使患者頭部固定,器械上又裝有使鏡筒向九個不同注視方向轉動的旋鈕,所以可以把患者的視線指向任何方向,準確地檢查出自覺斜角和他覺斜角。后天性新鮮的麻痹性斜視,依據同視機檢查結果,能很快識別麻痹肌。先天性麻痹斜視,由于發病較早,許多病例往往合并續發改變,單純依據同視機檢查結果不能準確判斷其麻痹肌與亢進肌,必須結合眼球運動、復視像、Hess屏等綜合分析,作出合理的診斷。

一般情況下,單純水平斜視檢查三個位臵,即正前方,左轉15°,右轉15°,分別記錄二眼注視時的斜度。垂直斜視需要進行九個診斷眼位檢查,應記錄七個注視位的水平、垂直及旋轉斜度用井字格表示,應同時分別查其二眼注視時的斜度。
??6.A.V現象的檢查:A現象是指上下各轉250,上方的斜視度與下方的斜視度相差超過10△。?V現象是指上下各轉250,上方的斜視度與下方的斜視度相差超過15△。
?一般情況下,應以三棱鏡加遮蓋所測三棱鏡度數為依據,由于同視機檢查屬于特定環境的檢查,受輻輳的影響,內斜視所測結果往往偏大,外斜視所測結果往往偏小,但同視機使用方便,易于掌握,許多學者也較多應用此方法進行A、V現象的測定。?
7.AC/A檢查:AC/A比率是指引發調節性輻輳的調節力與其所誘發的調節性輻輳的三棱鏡度數的比率,正常值平均為3~5。應用一級三度小畫片測定自覺斜視角或他覺斜視角,記錄其三棱鏡度數,然后雙眼前均插入-3D鏡片,重復前述檢查并記錄,求出其三棱鏡的差,除以正3D的調節,就可以得出其AC/A的值。AC/A檢查時需要注意必須配戴矯正眼鏡,放松調節,復查三次取均值。?
8.視網膜對應關系的判斷:應用同視機檢查能夠比較簡單準確地判斷患者的網膜對應關系。
(1)、正常視網膜對應:自覺斜視角為融合點=他覺斜視角。
(2)、企圖正常視網膜對應;自覺斜角為交叉點=他覺斜視角。
(3)、和諧異常視網膜對應:自覺斜角為0度融合,他覺斜角=異常角。
(4)、企圖和諧異常視網膜對應;自覺斜角為0度左右交叉,他覺斜角=異常角。
(5)、不和諧異常視網膜對應;自覺斜角為融合點,不等于他覺斜視角,異常角小于他覺斜視角,?
(6)、企圖不和諧異常視網膜對應:自覺斜視角為交叉點,不等于他覺斜視角。
(7)、對應缺如:有較大的抑制區存在,無法測出其對應性質,多見于外斜視在
其雙眼同時注視畫片時,感覺一個物像總是在另一個物像的同側,臨床習慣上稱為到處同側復視。
(8)、單眼抑制:比較少見,由于抑制很深,完全沒有同時知覺存在,無論如何變換角度,患者均不能同時感到兩側畫片同時出現,只能看到一側畫片。
在應用同視機進行視網膜對應關系檢查時需要注意以下幾點:
A:自覺斜視角與他覺斜視角的輕度差異,不能認為是異常視網膜對應,至少相差5度才有意義。既或如此,還有幾種情況必須與異常對應加以區別。其中有人自覺斜視角經常有變化:如注視不穩定;固視分離;合并垂直斜位之間歇性外斜視等均可表現為自覺斜視角與他覺斜視角不同。但如果在患者聲稱二像重合時,馬上與他覺斜視角對比注意二者是否一致。如果一致則為斜視角的變化,并不是異常視網膜對應。

B:最好選擇黃斑中心凹型同時知覺畫片。但在檢查對應時應選用大小適當為斜眼所能看清的畫片為宜。
C:融合點是一個點,但交叉點往往是一個小的范圍。
D:垂直異常對應雖然少見,但可以遇到。其檢查法與水平相同,即其垂直方向的自覺斜角比他覺斜視角小,但麻痹性斜視有時能控制一部分斜視角不呈顯斜,此時自覺斜視角與角膜反射點位臵是一致的,異常視網膜對應則不一致,應注意區別這兩種情況。
9、應用十字畫片在同視機上可以準確記錄出旋轉性斜視患者的旋轉斜度,大部分旋轉性斜視患者,存在明顯的自覺癥狀,眼球運動卻沒有明顯異常,應用一般的檢查方法無陽性發現,而被忽略,應用十字畫片,在同視機上可以準確地檢查出旋轉斜視度,為診斷和治療提供幫助。?
10、測定Kappa角,插入特殊畫片,畫片上有一排水平方格,格內填有一排字母和數字(EDCBA?012345),0位于畫片的中央,當病人存在Kappa角,讓病人一只眼依次注視數
字或字母,直到該眼的角膜映光點準確地位于瞳孔中央為止,這時候眼睛注視的字母或數字對應的偏斜度既是Kappa角的度數。
角膜反光點位于角膜中央的鼻側,稱為正Kappa角,反之位于顳側稱為負Kappa角。臨床常見為正Kappa角,若正Kappa角較大,外斜者顯得
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