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關于印發《濟南市城鎮職工基本醫療保險社會統籌基金結算暫行辦法》的通知
?????????????????????????????????? 濟勞社險字[2002]39號
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各縣(市)區勞動和社會保障局、財政局、衛生局:
??? 為貫徹落實《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發[1998]44號),根據《濟南市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》(濟南市人民政府令第201號),市勞動和社會保障局、財政局、衛生局制定了《濟南市城鎮職工基本醫療保險社會統籌基金結算暫行辦法》,現印發給你們,請認真貫徹執行。
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濟南市勞動和社會保障局
濟? 南? 市? 財? 政? 局
濟? 南? 市? 衛? 生? 局
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二○○二年十月二十八日
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濟南市城鎮職工基本醫療保險統籌基金結算暫行辦法
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第一條? 為加強基本醫療保險統籌基金的管理,根據《濟南市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》,制定本辦法。
第二條? 本辦法所稱醫療費用結算,是指醫療保險經辦機構與定點醫療機構進行統籌基金支付醫療費的結算。  
第三條? 統籌基金的結算管理,應當堅持“以收定支,收支平衡”和保障職工基本醫療的原則,有利于規范醫療服務行為,保證醫療服務質量,加強醫療費支出監管,促進醫療服務機構建立自我管理、自我約束機制。
第四條? 統籌基金的結算采取總量控制、定額結算與質量考核相結合的結算方式。
第五條? 定點醫療機構每月5日前將上月已出院參保人的醫療費用情況報送醫療保險經辦機構。醫療保險經辦機構根據各定點醫療機構的定額標準、出院人數進行審核,扣除不合理費用、個人自付費用和單位欠費期間參保人發生的醫療費用,并按規定調整后,確定實際支付費用。
?? 二級及以上定點醫療機構每月上報的出院參保人人均次住院費用,以醫療保險經辦機構核定的該醫療機構人均次住院統籌費用為定額標準,低于、等于定額標準90%的,據實結算;達到定額標準90%以上并低于、等于定額標準的,除據實結算外,低于定額標準部分,醫療保險經辦機構再支付50%;高出定額標準10%以內的部分,醫療保險經辦機構支付50%,定點醫療機構負擔50%;高出定額標準10%以上的部分,由定點醫療機構全部負擔。
人均次住院費用定額標準計算公式:
人均次住院費用定額=該院上年人均次實際住院費×P +同級醫院人均次住院費×(1-P)+調整因素
P為調整系數,取值范圍在0.6~0.8之間,隨著各醫院管理水平的提高,P值逐步降低。一級及以下定點醫療機構每月上報的出院參保人人均次住院費用,應以同類定點醫療機構本月之前當年各月(1月份以上年度)上報的人均次住院統籌費用作為定額標準。低于定額標準的,據實結算;高出定額標準10%以內的部分,醫療保險經辦機構支付30%,定點醫療機構負擔70%;高出定額標準10%以上的部分,由定點醫療機構全部負擔。
定點醫療機構負擔部分不計入人均次住院費用統籌定額標準。
醫療保險經辦機構年終根據統籌基金結余額度,按各定點醫療機構收治大病特病患者比例及超支情況給予適當補貼。
第六條? 醫療保險經辦機構每月25日前撥付上月應支付給定點醫療機構的醫療費總額的90%,其余10%作為質量保證金,根據醫療服務質量考核結果支付。
第七條? 醫療保險經辦機構在審核中發現疑問,需做進一步調查時,可暫緩撥付。但一般情況下,應在下月撥付前撥付。
第八條? 統籌基金支付范圍內的門診規定病種醫療費,按《濟南市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法實施細則》第十一條規定單獨結算。
第九條? 定點醫療機構資金周轉確有困難的,可向醫療保險經辦機構申請預借部分周轉金,醫療保險經辦機構根據統籌基金征繳情況審批預借資金。
第十條? 定點醫療機構應當加強對醫療服務質量的管理,堅持首診負責制,嚴格掌握入、出院標準,不得將不符合住院條件的參保人收治住院。切實做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥,嚴禁將非統籌基金支付范圍的費用串換變通,列入統籌基金支付范圍。
第十一條? 勞動保障行政部門應當組織醫療保險經辦機構并會同衛生、物價等部門對定點醫療機構執行基本醫療保險的服務和管理情況進行監督檢查。
第十二條?? 本辦法自2002年12月1日起施行。
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勞動和社會保障
???????? 濟南市經濟體制改革辦公室  文件
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濟南市藥品監督管理局
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濟勞社險字[2002] 38號
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關于印發《濟南市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法實施細則》的通知
各縣市區勞動和社會保障局、經委、體改辦、衛生局、藥品監督管理局:
??? 根據國家、省有關規定和《濟南市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》(濟南市人民政府令第201號),制定了《濟南市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法實施細則》,現印發給你們,請認真貫徹執行。
                    濟南市勞動和社會保障局
                    濟南市經濟委員會
                    濟南市經濟體制改革辦公室
                    濟南市衛生局
                    濟南市藥品監督管理局
                     ??????? 二○○二年十月三十日
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濟南市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法實施細則
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第一條? 根據《濟南市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》(以下簡稱《暫行辦法》),制定本實施細則。
第二條? 已在省社會保險經辦機構辦理了基本養老保險登記手續,參加我市基本醫療保險的單位,應當持登記證書副本,到駐地的市、縣(市)、長清區社會保險經辦機構辦理基本醫療保險登記手續。
第三條? 用人單位的參保人員發生增減時,應當于30日內到社會保險和醫療保險經辦機構辦理增減手續。
??? 職工退休時,用人單位應當持職工檔案、退休審批表、基本醫療保險證卡于30日內到社會保險和醫療保險經辦機構辦理待遇變更手續。
第四條?? 職工個人月工資收入按國家統計局規定列入工資總額統計的實際收入計算。
第五條? 達到國家規定的退休年齡(含緩退)辦理退休手續的人員,符合基本醫療保險繳費年限的,從其被批準退休的次月起享受退休人員基本醫療保險待遇。
  經批準辦理緩退手續的,緩退期間享受在職職工基本醫療保險待遇。
第六條? 參保單位補繳欠費后,其參保人自次月起恢復享受待遇,欠費期間發生的醫療費用,統籌基金不予支付。
第七條? 《暫行辦法》第七條所稱困難單位,是指已停產半年以上的,或者連續三年虧損的,或者職工工資停發半年和欠繳養老保險費半年以上的。
  《暫行辦法》第二十一條所稱歷年繳費較好的單位,是指連續三年以上按時足額繳費的。
第八條? 破產企業應按照《中華人民共和國企業破產法》及有關規定,優先償付欠繳的基本醫療保險費。
  單位因分立、改制、重組等原因,其退休人員超過在職職工人數30%的,超過部分,單位按全市上年度退休人員人均醫療費為每人一次性繳納十年的基本醫療保險費。
  單位合并、轉讓、租賃、承包、兼并、分立、改制前,應當補齊欠繳的基本醫療保險費和滯納金。接收或繼續經營者,應當承擔原單位參加基本醫療保險的義務。
第九條? 申請門診規定病種治療的,單位應將參保人病歷、診斷證明以及相關的檢查、化驗結果、個人申請及單位參保人員花名冊等材料報市、縣(市)、長清區醫療保險經辦機構。經核準,發給專用病歷和醫療證,并確定一家定點醫療機構進行治療。確定后一般在一個醫療年度內不得變更。門診規定病種不得處方外配。
第十條? 經核準治療門診規定病種疾病所發生的醫療費,由統籌基金按規定報銷;治療其他疾病的門診費用,由個人負擔。???
第十一條? 定點醫療機構應對門診規定病種患者的病歷、處方單獨管理,并據實提供檢查治療的費用明細。門診規定病種患者的醫療費,本人可憑醫療保險IC卡等與定點醫療機構只結算個人自付部分,其余部分由定點醫療機構與市醫療保險經辦機構按月結算。
第十二條? 醫療保險經辦機構可對門診規定病種患者進行定期復查,經專家鑒定已基本痊愈的,回收門診規定病種醫療證,停止其享受門診規定病種的待遇。
第十三條? 定點醫療機構必須嚴格掌握入出院的標準。參保人患病確需住院治療的,由醫生開據住院單,經定點醫療機構醫療保險管理部門登記后方可住院。急診病人可先收治住院,但應在三個工作日內補辦審批手續。
第十四條?? 丟失醫療保險IC卡及補卡期間,參保人住院的,必須到醫療保險經辦機構辦理住院備案手續,未備案的,其醫療費不予結算。
  參保人補卡后,在定點醫療機構做住院補登記。
  參保人出院時無卡的,醫療費先由個人墊付,待補卡后,到定點醫療機構做補結算。
第十五條?? 定點醫療機構在參保人住院時,應核對其醫療保險IC卡。定點醫療機構向患者提供每天的費用清單。發生乙類藥品及統籌基金支付部分費用的診療項目、醫療服務設施項目的費用時,應提前告知患者。發生統籌基金不予支付的費用,應征得參保人的同意。
  參保人住院期間,應隨身攜帶IC卡備查。
第十六條? 患者病愈出院一般不予帶藥。確需帶藥的,不得超過七天量。
第十七條? 參保人住院實行首診負責制,對符合住院條件的,首診醫院必須按規定接收住院,不得借故推諉病人。已經收治住院的病人,因本院設備或技術所限診治有困難的,要按規定為病人辦理轉院。參保人向上一級醫院轉院時,應補齊轉入醫院起付標準的差額。
第十八條? 在同一定點醫療機構急診留觀轉住院的,其留觀期間的醫療費用與住院費用合并計算。
第十九條? 參保人患同一種疾病,15日之內一般不得重復住院。
第二十條? 需異地轉診轉院治療的病人必須符合下列條件:
  (一)本市限于技術和設備條件不能診療的危重疑難病癥;
  (二)經本市三級甲等定點醫療機構或市級以上專科醫院檢查、專家會診仍未確診的;
  (三)接診醫院的診療水平必須高于本市診療水平。
第二十一條? 需異地轉診轉院治療的,應由三級甲等定點醫療機構或市級以上專科醫院組織專家會診,并提出建議,醫院醫療保險管理部門填寫《濟南市基本醫療保險異地轉診轉院審批表》,報市醫療保險經辦機構同意。
  異地轉診轉院治療的醫療費先由參保人墊付,治療結束后憑異地轉診轉院審批表、住院病歷首頁和醫囑復印件、出院診斷書、有效費用單據和費用清單向市醫療保險經辦機構提出費用申報。經醫療保險經辦機構核準后按規定支付。
  未經醫療保險經辦機構同意自行轉診轉院的,統籌基金不予支付其醫療費。
第二十二條? 凡在外地發生的住院醫療費用,在執行起付標準時,按照國家評定的醫療機構等級確定,未確定等級的,按照我市二級醫療機構的標準執行。???
第二十三條? 常駐外地工作人員、退休人員異地安置的,其單位應當將人員名單報醫療保險經辦機構備案,并應于到達后一個月內,將確定的所在地鄉鎮以上醫療機構名單報市醫療保險經辦機構備案。在非備案醫療機構發生的醫療費用,統籌基金不予支付。???
第二十四條? 常駐外地工作人員的個人帳戶金,自備案的次月起,由社會保險經辦機構記入社保卡金融賬戶區。
  異地安置的退休人員,其個人帳戶金隨基本養老金按月發放。參加省直養老保險的異地安置人員,個人賬戶金由醫療保險經辦機構撥付給單位,由單位發給個人。
第二十五條? 常駐外地工作人員和異地安置的退休人員的門診規定病種醫療費用,憑門診處方、病歷、有效費用單據和費用清單;住院醫療費用,憑病歷首頁和醫囑單復印件,每日費用清單、有效費用單據、出院診斷書等,由所在單位統一到市醫療保險經辦機構審核報銷。
第二十六條? 因公出差、準假外出的參保人臨時在外地患急癥住院治療的,只能報銷其中一所醫院的醫療費,如出現多所醫院的醫療費單據,必須有下級醫院轉往上級醫院的轉診證明。患者須在入院后三個工作日內向所在單位報告,并由其所在單位于入院后五個工作日內到醫療保險經辦機構辦理外地住院備案手續。病情允許后,應及時回本市治療。到醫療保險經辦機構報銷時須提供醫囑單及病歷首頁復印件、有效費用單據和費用清單。不按規定辦理登記手續或不能提供上述有關資料者,其醫療費用不予報銷。
第二十七條? 參保人在國外和香港、澳門特別行政區及臺灣地區發生的醫療費用,統籌基金不予支付。
  參保人被單位派駐國外和香港、澳門特別行政區及臺灣地區工作期間,照常繳納基本醫療保險費。其個人帳戶計入額,單位繳費部分按50%劃入個人帳戶,個人繳費全部計入個人帳戶。
第二十八條? 常駐外地工作和異地安置人員備案信息發生變化時,應及時辦理備案變更手續。
  常駐外地工作和異地安置退休人員回本市住院治療時,按照異地轉診轉院的有關規定執行。
第二十九條? 單位初次參保時,其參保人正在住院治療的,應按有關規定將享受醫療保險待遇之前的住院費用一次性結清。
第三十條? 參保人住院的基本醫療保險待遇,以出院的時間和繳費狀態作為結算依據。
第三十一條? 本細則自2002年12月1日起實行。
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濟南市基本醫療保險就醫結算流程
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一、門診就醫、結算流程
一個醫療年度內,參保人在醫院門診就醫,應出示醫保卡,結算時,系統自動計算參保人應付費用。(居民醫保除外)
二、住院就醫、結算流程
(一)普通住院
  1、住院登記:參保人患病需住院治療時,由經治醫生開具住院單,經醫院醫保辦審核同意后,方可憑住院證、醫保卡、身份證明等辦理住院手續。?
?  2、押金收取:參保人在住院時,醫院可先收取一定數額的押金,但不得超過個人自負部分,出院結算時多退少補。
3、住院治療:參保人住院期間如使用目錄外部分、目錄內先負擔部分、統籌支付范圍內按比例分擔部分、最高支付限額以上部分,都應由管床醫生在做治療、檢查、手術、用藥前,及時與參保人簽署同意書,同意后方可執行。
4、出院結算:參保人出院時,應及時結算個人負擔部分。收費處應打印住院發票及《濟南市城鎮居民基本醫療保險參保人住院費用清單》、《濟南市城鎮居民基本醫療保險定點醫院參保人住院費用結算單》。
(二)市內轉診轉院
  已經收治住院的病人,本院因設備或技術所限診治有困難的,要按規定為病人辦理轉院。參保人向上一級醫院轉院時,應補齊轉入醫院起付標準的差額。向下一級醫院轉院的,起付標準的差額部分不予退還。(提前到醫院醫保辦申請,方可辦理。)
(三)異地轉診轉院
  1、異地轉診轉院應具備的條件:
  (1)本市限于技術和設備條件不能治療的危重疑難病癥;
?  (2)經本市三級甲等定點醫療機構或市級以上專科醫院檢查、專家會診仍未確診的;
?  (3)接診醫院的診療水平高于本市診療水平;
2、異地轉診轉院備案程序:
參保人確需異地轉診轉院診療時,應經過醫院組織專家會診并填寫《濟南市城鎮居民基本醫療保險參保人轉診轉院備案表》報醫院醫保辦審核后,報區醫療保險經辦機構備案。
經備案轉往外地住院治療的,醫療費用個人負擔比例相應增加10個百分點;未經備案自行轉院發生的醫療費用,居民醫療保險基金不予支付。
三、門診規定病種就醫、結算流程
門診規定病種患者就醫時,憑《門規證》、《醫保卡》到醫院醫保辦提取本人的《門診規定病種專用病歷檔案袋》,其《門規證》暫由該窗口醫務人員登記保存。門診規定病種患者持《門診規定病種專用病歷檔案袋》到相關科室就診,并憑雙處方取藥。就診結束后,須將專用病歷、雙處方、費用單據以及有關檢查、治療等資料裝入本人《門診規定病種專用病歷檔案袋》交回醫院醫保辦醫務人員保管,其同時將《門規醫療證》退還本人。
門診規定病種患者在定點醫療機構就醫時,只支付個人負擔部分,其余部分由定點醫療機構與市醫療保險經辦機構進行結算。
???????? ?????????????????????山東省眼科醫院??? 醫保辦
????????????? ???????????????????????2016-08-15

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山東省眼科醫院醫保管理制度
為了做好廣大參保人員的醫療服務,保證我院醫療保險診療工作的有序開展,根據省、市、區醫保的有關文件精神,結合我院實際情況,特制定以下醫保管理制度:
一、目標內容
1、認真學習基本醫療保險政策,熟悉醫保操作規范,自覺履行定點醫療機構服務協議的各項規定。
2、熱情為參保病人服務,耐心解答參保病人對醫保規定的詢問。
3、認真核對參保病人醫保卡等相關資料,防止冒名就醫、住院等現象。
4、熟練掌握基本醫療保險“三大目錄”(用藥、診療項目、服務設施范圍)的有關規定。
5、病歷記錄及時、準確、完整、清楚。各項檢查、化驗、治療、用藥及出院帶藥等項目都要在醫囑中進行真實、詳細、完整地記錄,各項檢查化驗報告單收載齊全。
6、堅持因病施治的原則,合理檢查、合理治療、合理用藥。不開大處方,不濫檢查,不誘導過度消費,不降低服務質量。
7、不推諉拒收危、重病人,不以各種借口使參保病人提前或延遲出院。
8、嚴格執行目錄外用藥、檢查、治療告知簽字等制度。
9、嚴格控制參保病人的醫療費用,嚴格執行抗生素使用指導原則等有關規定,實行梯度用藥,合理藥物配伍,不得濫用藥物,不得開人情處方、開“搭車”藥。
10、建立會診制度,控制收治患者的轉院質量。
11、如有利用參保患者的名義為自己或他人開藥、檢查治療的,經查清核實后將進行處罰,并取消醫保處方權。
12、嚴禁串換藥品、串換診療項目、串換病種、亂收費、分解收費等行為。
13、參保病人出院帶藥應當執行處方規定,一般急性疾病出院帶藥不得超過3天用量,慢性疾病不得超過7天。
14、嚴格按照病歷管理的有關規定,準確、完整地記錄診療過程。
二、目標落實和考核
1、醫院定期對醫療保險定崗醫師進行培訓,對定崗醫師的醫療行為進行監督管理。
2、醫院將定崗醫師的服務規范在門診、住院等顯要位置上墻公布,向社會公開監督電話,接受參保人員和社會各界的監督。
3、醫院根據定崗醫師執行政策等情況制定獎懲措施,與年度考核、工資待遇、職稱評定等掛鉤,引導定崗醫師不斷提高醫療服務水平和服務質量。
三、責任追究
1、對違反定崗醫師崗位責任目標的,一經查實,將暫停二個月醫療保險定崗醫師資格,限期整改,經整改后仍未改正的,將取消半年醫療保險定崗醫師資格,情節較為嚴重,整改無效者,取消當年的醫療保險定崗醫師資格。
2、造成我院醫療保險基金損失的,責按照我院有關規定予以處理。
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